DOMANDA DI AMMISSIONE PER NUOVI SOCI
Il sottoscritto, presa visione delle norme statutarie della Società italiana di Pediatria, che si impegna di rispettare e di far rispettare, CHIEDE di essere ammesso quale socio ordinario. Pertanto si riportano i seguenti dati personali:
Cognome ……………………………………………………………………………… Nome ………………………………………………………………………………
Luogo e data di nascita……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Domicilio via /piazza ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CAP…………………Città ……………………………………………Prov …………………Regione……………………………………………
Sede di lavoro …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Reparto ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dipartimento………………………………………………Direttore Dipartimento………………………………………………………………………………
Via/piazza …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telefoni: Casa………………………………………………studio ………………………………………………fax………………………………………………
Osp …………………………… Cell …………………………………E-mail……………………………………………………………………
Codice Fiscale II___II___II___II___II___II___II___II___II___II___II___II___II___II___II___II___II
Laurea in Medicina e Chirurgia – Anno di Laurea…………………………………………………………………………………………………………
Specializzazioni………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Categoria: Universitario - Ospedaliero - Pediatra di libera scelta
Qualifica Universitaria:
Prof. ordinario - Prof. associato - Ricercatore - Altro…………………………………
Qualifica Ospedaliera:
Dir. di U.O. Complessa - Dir. di U.O. Semplice - Altro…………………………………
Iscrizione ad altre società pediatriche …………………………………………………………………………………………………………………………
Con la presente si autorizza la Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale a pubblicare i dati anagrafici nell’Annuario S.I.P.
Data ……………………………… Firma del richiedente………………………………………………………………………
Soci presentatori ( cognome e nome ) Firma
1)……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
2)……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
La Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale, essendo una Società affiliata della SIP (Società Italiana di Pediatria) prevede l’iscrizione a quest’ultima (quota sociale di euro 90,00).Compilare in stampatello e spedire insieme alla copia dell’avvenuto versamento (quota sociale di euro 40,00) a:
Biomedia srl – Segreteria Amministrativa - Via Libero Temolo 4, Torre U8, 20126 Milano - c/c postale N. 67412643 intestato a: Società Italiana di Pediatria.
Per informazioni:
Biomedia srl - tel.
02/45498282 - fax
02/45498199 e-mail
segreteria@sip.it
